Instituições que prestam atendimento ambulatorial ou de internação aos pacientes. Congregam equipes multidisciplinares e utilizam estruturas complexas de diagnóstico e terapia para oferecer cuidado contínuo.
Obrigações quanto ao prontuário médico
Art. 4º, VIII
Define o prontuário do paciente e informações necessárias para o documento
Seção IV (Arts. 24 a 28)
Estabelece obrigações específicas referentes ao prontuário do paciente, como responsabilidade do registro, guarda do prontuário, informações mínimas, regras de preenchimento e posse do prontuário
Manutenção de dados de formação e qualificação de profissionais
Art. 31
Quanto aos dados pessoais dos profissionais que exerçam suas atividades na unidade de serviço de saúde, é atribuida a obrigação ao serviço de saúde de manter disponíveis registros de formação e qualificação dos profissionais compatíveis com as funções desempenhadas, além da documentação referente ao registro dos profissionais em conselhos de classe, quando for o caso.
Registro de acidentes de trabalho
Art. 48
Em caso de ocorrência de acidente de trabalho, o serviço de saúde deverá manter registro das comunicações a respeito.
Proibição da inclusão de CID ou tempo de doença, em conjunto com a identificação do paciente, no preenchimento das guias de consulta e solicitação de exames
Art.1º
A Resolução proibe o preenchimento das guias de consulta e solicitação de exames das operadoras de planos de saúde, dos campos referentes à Classificação Internacional de Doenças (CID) e tempo de doença concomitantemente com qualquer outro tipo de identificação do paciente ou qualquer outra informação sobre diagnóstico, em atendimento ao sigilo na relação médico-paciente.
Destacamos que, apesar da Resolução não abordar essa vedação para atestados médicos, o judiciário estendeu essa vedação para tais documentos.
Digitalização dos prontuários dos pacientes e eliminação da obrigatoriedade do registro em papel
Art. 2º; Art. 3º
Para que prontuários dos pacientes possam ser digitalizados e sejam plenamente válidos, é necessário cumprir com os seguintes requisitos:
a. Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações dos documentos originais.
b. Os arquivos digitais deverão ser controlados por sistema especializado (Gerenciamento eletrônico de documentos – GED), que possua, minimamente, as seguintes características: (i) capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos arquivos digitalizados; (ii) método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente; (iii) obediência aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde.
Período de armanezamento de lâminas de exames
A Resolução prevê que as lâminas dos exames devem ser mantidas em arquivo por 05 anos no serviço ou entregues ao paciente, ou seu responsável legal devidamente orientados quanto a sua conservação e mediante comprovante que deverá ser arquivado durante o período acima mencionado.
Orienta sobre o uso do WhatsApp no ambiente hospitalar
Diante de inúmeros questionamentos a respeito da prática, a CFM se manifesta informando que é permitido o uso do Whatsapp e plataformas similares para comunicação entre médicos e seus pacientes, bem como entre médicos e médicos, em caráter privativo, para enviar dados ou tirar dúvidas, bem como em grupos fechados de especialistas ou do corpo clínico de uma instituição ou cátedra, com a ressalva de que todas as informações passadas tem absoluto caráter confidencial e não podem extrapolar os limites do próprio grupo, nem tampouco podem circular em grupos recreativos, mesmo que composto apenas por médicos.
Compartilhamento do prontuário médico com terceiros
Art. 88
Proíbe o médico de negar ao paciente acesso a seu prontuário, deixar de fornecer cópia, ou deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.
Art. 89
Veda ao médico liberar cópias de prontuário para terceiros, exceto para atender a ordem judicial, para sua própria defesa, ou quando autorizado por escrito pelo paciente.
Art. 90
Veda ao médico deixar de fornecer cópia do prontuário médico quando requisitado por Conselho Regional de Medicina.
Vedação do compartilhamento de prontuário ou ficha médica, sem o consentimento do paciente
Art. 1º; Art. 2º
Determina que o médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica, salvo nas hipóteses onde a comunicação da doença é compulsória (art. 269 do Código Penal), onde estará permitida apenas a comunicação do fato à autoridade competente, sem realizar o compartilhamento do prontuário.
Compartilhamento do prontuário médico com o paciente e/ou com os Conselhos Federal ou Regional de Medicina
Art. 6º
Caso requisitado pelo paciente ou pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina, o médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico.
Obrigações quanto ao prontuário médico
Art. 1º
Em consonância com a Resolução-RDC nº 63, define prontuário médico como ” o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”
Responsabilidade pelo prontuário médico
Art. 2º
É imputada a responsabilidade pelo prontuário médico:
I.Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento;
II.À hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida;
III.À hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe, chefias da Clínica, do setor até o diretor da Divisão Médica e/ou diretor técnico.
Dados que devem constar em prontuário médico
Art. 5º, I
Atribui à Comissão de Revisão de Prontuários a competência de:
Observar os itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer suporte, eletrônico ou papel:
a. Identificação do paciente –nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP);
b. Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
c. Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico;
d. Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM;
e. Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.
Responsáveis pelo prontuário médico
Art. 5º, II
A responsabilidade pelo preenchimento, guarda e manuseio dos prontuários, cabe ao médico assistente, à chefia da equipe, à chefia da Clínica e à Direção técnica da unidade.
Tratamento de prontuário médico após o falecimento do titular
Art. 1º
Quanto ao tratamento do prontuário médico, após o falecimento do titular, fica determinado que os médicos e instituições de tratamento médico, clínico, ambulatorial ou hospitalar:
i. forneçam, quando solicitados pelo cônjuge/companheiro sobrevivente do paciente morto, e sucessivamente pelos sucessores legítimos do paciente em linha reta, ou colaterais até o quarto grau, os prontuários médicos do paciente falecido: desde que documentalmente comprovado o vínculo familiar e observada a ordem de vocação hereditária, e
ii. informem os pacientes acerca da necessidade de manifestação expressa da objeção à divulgação do seu prontuário médico após a sua morte.
Confidencialidade dos dados pessoais do paciente menor de 18 anos, desacompanhado dos pais.
Determina que é vedado ao médico, revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.
Identificação do médico na função de auditor
Art. 3º
Estabelece que no exercicio da função de auditor, o médico deverá identificar-se, de forma clara, em todos os seus atos, fazendo constar, sempre, o número de seu registro no Conselho Regional de Medicina.
Funcionamento do sistema de saúde brasileiro
Art. 19, §1°-B
Estabelece que a União deverá integrar os sistemas de informação da rede do SUS com os dados do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena.
Art. 26-A
Estabelece que a telessaúde obedecerá como princípio: (i) consentimento livre e informado do paciente; (ii) confidencialidade e (iii) responsabilidade digital
Art. 26-G
Determina que a telessaúde deve ser realizada com o consentimento livre e esclarecido do paciente ou de seu representante legal e sob a responsabilidade do profissional de saúde. Além disso, a prática da telessaúde deve seguir as leis relacionadas à internet, ao exercício da medicina, à proteção de dados, ao direito do consumidor e ao prontuário eletrônico, quando aplicáveis.
Art. 39, §8°
Garante o acesso das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, bem como órgãos relacionados, aos serviços de informática e bases de dados mantidos pelos Ministérios da Saúde e do Trabalho e Previdência Social.
Pesquisa com seres humanos
Art. 3°, VII
Estabelece como princípio das pesquisas o respeito à privacidade do participante da pesquisa e às regras de confidencialidade de seus dados, garantida a preservação do sigilo sobre sua identidade;
Art. 3°, IV
Estabelece como princípio das pesquisas a garantia da participação de representantes de ambos os sexos e de segmentos raciais constitutivos da sociedade, quando essencial para pesquisa e quando não gerar qualquer tipo de prejuízo para seu andamento, exigida nesses casos a aplicação de critérios técnico-científicos em função do objeto da pesquisa.
Art. 18
Estabelece que a participação em pesquisa é condicionada à autorização expressa do participante, ou de seu representante legal, mediante assinatura do TCLE.
Art. 19
Estabelece que a pesquisa será conduzida de forma a garantir o anonimato e a privacidade do participante, bem como o sigilo das informações.
Art. 26
Estabelece as responsabilidades do patrocinador da pesquisa, entre elas: (i) o estabelecimento de contratos com os envolvidos na pesquisa; (ii) controle de qualidade no tratamento dos dados; (iii) manutenção da qualidade e integralidade dos dados; (iv) a verificação de que o participante da pesquisa tenha autorizado o acesso direto a seus dados e a suas informações para fins de monitoramento, de auditoria, de revisão pelas entidades éticas competentes e de inspeção de agências reguladoras;
Art. 40
Estabelece como direito do participante da pesquisa ter garantidas a privacidade e a confidencialidade de suas informações. Além de ser esclarecido, no momento da assinatura do TCLE o paciente deve ser informado sobre a possibilidade de fornecer ou não seu consentimento para possíveis usos futuros em pesquisa de seus dados e material biológico
Disponibilidade dos dados contidos no prontuário do paciente
Art. 28
Os dados que compõem o prontuário pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis aos mesmos ou aos seus representantes legais e à autoridade sanitária quando necessário
Registros de profissionais do serviço de saúde
Art. 32, parágrafo único
De acordo com o caput do artigo, o serviço de saúde deve treinar seus profissionais antes de começarem a trabalhar e continuar treinando-os conforme suas funções.
Esses treinamentos devem ser registrados contendo data, horário, carga horária, conteúdo ministrado, nome e a formação ou capacitação profissional do instrutor e dos trabalhadores envolvidos.
Art. 31
O serviço de saúde deve manter disponíveis registros de formação e qualificação dos profissionais compatíveis com as funções desempenhadas.
Necessidade de mecanismos de identificação
Art. 22
Explica que o serviço de saúde deve garantir mecanismos de identificação dos trabalhadores, pacientes, acompanhantes e visitantes.
Estratégias e ações de gestão de risco do PSP
Art 8°, IV
O Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSP), elaborado pelo NSP, deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco, conforme as atividades desenvolvidas pelo serviço de saúde para, dentre outras atividades, a identificação do paciente
Informações que devem constar no relatório de transferência inter-hospitalar por alta da UTI
Art. 32, I, II e III
Em caso de transferência inter-hospitalar por alta da UTI, o paciente deverá ser acompanhado de um relatório de transferência, o qual será entregue no local de destino do paciente;
Esse relatório de transferência deverá conter, no mínimo:
I – dados referentes ao motivo de internação na UTI e diagnósticos de base;
II – dados referentes ao período de internação na UTI, incluindo realização de
procedimentos invasivos, intercorrências, infecções, transfusões de sangue e
hemoderivados, tempo de permanência em assistência ventilatória mecânica invasiva
e não-invasiva, realização de diálise e exames diagnósticos;
III – dados referentes à alta e ao preparatório para a transferência, incluindo
prescrições médica e de enfermagem do dia, especificando aprazamento de horários
e cuidados administrados antes da transferência; perfil de monitorização
hemodinâmica, equilíbrio ácido-básico, balanço hídrico e sinais vitais das últimas 24 horas.
Informações que compõem os documentos necessários para o Projeto Básico de Arquitetura (PBA) de estabelecimentos de saúde no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS)
Art. 11, § 3º
Em primeiro momento, tem-se que o PBA deve ser composto por dois documentos, a representação gráfica e o relatório técnico.
Para a composição do relatório técnico, são necessários, para além dos dados cadastrais do estabelecimento de saúde, a identificação e assinatura do autor do projeto e do responsável legal pelo estabelecimento de saúde.
Disponibilidade dos dados contidos no prontuário do paciente em caso de transporte intra-hospitalar
Art. 30
Em caso de transporte intra-hospitalar, os dados do prontuário devem estar disponíveis para consulta dos profissionais do setor de destino.
Transferência inter-hospitalar por alta da UTI
Art. 32, I a III
Nos casos em que houver transferência inter-hospitalar por alta da UTI, o paciente deverá ser acompanhado de um relatório de transferência, que deverá conter:
– dados referentes ao motivo de internação na UTI e diagnóstico de base;
– dados referentes ao período de internação na UTI (como por exemplo, o realização de procedimentos invasivos, intercorrências, infecções, transfusões de sangue, etc.); e
– dados referentes à alta e ao preparatório para a transferência.
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